各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府,，自治縣有關(guān)單位：

　　《景谷傣族彝族自治縣整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案》已經(jīng)自治縣人民政府同意,，現(xiàn)將印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

景谷傣族彝族自治縣整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案

　　根據(jù)《云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（云政發(fā)〔2016〕72號(hào)）、《普洱市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案》（普醫(yī)合辦〔2016〕1號(hào)）和《景谷傣族彝族自治縣縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》《景政辦發(fā)〔2016〕136號(hào)》文件精神,，為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，穩(wěn)妥推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合,，結(jié)合我縣實(shí)際,，制定本方案。

　　一,、總體目標(biāo)

　　按照省,、市人民政府的統(tǒng)一部署，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）,，從2017年1月1日起,，全縣執(zhí)行統(tǒng)一覆蓋范圍,、統(tǒng)一統(tǒng)籌層次,、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇,、統(tǒng)一醫(yī)保目錄,、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,。同時(shí),，逐步理順管理體制，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù),，確保服務(wù)和待遇持續(xù)提升,，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，增進(jìn)人民福祉,。

　　二,、主要任務(wù)

　　（一）統(tǒng)一歸口管理,。按照“人隨事走,，編隨事走”的原則，整合縣,、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）,、社區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源，將衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、編制,、人員,、基金、資產(chǎn),、文書,、檔案、數(shù)據(jù)資料,、信息系統(tǒng)等成建制歸口,，統(tǒng)一交由同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門管理，實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理,、統(tǒng)一經(jīng)辦,、統(tǒng)一機(jī)構(gòu)名稱和能力建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)立整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度過渡期,，過渡期至2017年6月30日,。

　　（二）統(tǒng)一覆蓋范圍,。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍覆蓋縣域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員外的其他所有城鄉(xiāng)居民,，參保不受城鄉(xiāng)戶籍限制，既做到應(yīng)保盡保又要避免重復(fù)參保,。

　?。ㄈ┙y(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式,，2017年1月1日起,，以不低于2016年人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)水平為基礎(chǔ)，統(tǒng)一全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn),。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任,，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重,。對(duì)符合條件的城鄉(xiāng)居民困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，政府給予補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)隨個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金總量等因素動(dòng)態(tài)調(diào)整,。

　　（四）統(tǒng)一保障待遇,。統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn),，在確保整合后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體待遇不降低的前提下，合理確定門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn),、最高支付限額和支付比例,。調(diào)整完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付比例,。穩(wěn)定住院保障水平,，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右,，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一的門診政策待遇,，逐步提高門診保障水平,。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好平穩(wěn)過渡與緊密銜接,。

　?。ㄎ澹┙y(tǒng)一醫(yī)保目錄。2016年,，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍分別執(zhí)行原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品,、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄,。2017年1月1日起,，按照省級(jí)統(tǒng)一政策規(guī)定執(zhí)行。

　?。┙y(tǒng)一定點(diǎn)管理,。強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制,。適應(yīng)普通門診統(tǒng)籌的需要,，優(yōu)先將實(shí)施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策,，同等準(zhǔn)入退出,、同等監(jiān)管處罰,。

　?。ㄆ撸┙y(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶,，實(shí)行“收支兩條線”管理,。基金獨(dú)立核算,、專戶管理,。基金使用堅(jiān)持“以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余”的原則，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率,。制度整合期間（2017年1月1日前）,，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，使用歷年結(jié)余基金支付,，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間進(jìn)行調(diào)劑,。

　?。ò耍┙y(tǒng)一統(tǒng)籌層次。全面推行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌,。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù),，制定相應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)縣,、鄉(xiāng),、村醫(yī)療行為監(jiān)管，處理好擴(kuò)大就醫(yī)范圍與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系,。

　?。ň牛┙y(tǒng)一信息系統(tǒng)。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)并升級(jí)改造,，逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息系統(tǒng),，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展提供支撐。推進(jìn)醫(yī)保智能管控服務(wù)平臺(tái)建設(shè),，促進(jìn)合理診療,、合理用藥。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù),。實(shí)行城鄉(xiāng)居民持卡就醫(yī),，推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”益民服務(wù)，方便群眾參保登記,、繳費(fèi)和就醫(yī)結(jié)算,，提高參保人就醫(yī)便利化程度。

　?。ㄊ┩晟聘顿M(fèi)方式,。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，系統(tǒng)推進(jìn)按照人頭付費(fèi),、病種付費(fèi),、床日付費(fèi)、總額預(yù)付,、疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）,、服務(wù)單元付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和醫(yī)療費(fèi)用的控制作用,。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù),、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè),，形成合理就醫(yī)新秩序,。

　　三、實(shí)施步驟

　　（一）2017年1月

　　1. 開展整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前期工作,。（自治縣人力資源社會(huì)保障局,、自治縣衛(wèi)生計(jì)生局負(fù)責(zé)）

　　2. 開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)系列政策及業(yè)務(wù)操作培訓(xùn)，提高各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員政策理論水平和業(yè)務(wù)操作能力,。（自治縣人力資源社會(huì)保障局,、自治縣衛(wèi)生計(jì)生局負(fù)責(zé)）

　　3. 執(zhí)行全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，凡參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員統(tǒng)一參保管理,，按新政策享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。參保管理和醫(yī)療待遇暫由原渠道實(shí)施。（自治縣財(cái)政局,、自治縣人力資源社會(huì)保障局,、自治縣衛(wèi)生計(jì)生局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負(fù)責(zé))

　　4. 結(jié)合各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院從事新農(nóng)合業(yè)務(wù)人員個(gè)人的意愿和編制空缺情況,，按照“人隨事走”的原則,，由自治縣衛(wèi)生計(jì)生局商自治縣人力資源社會(huì)保障局提出人員調(diào)整意見報(bào)自治縣人民政府研究。（自治縣委編辦,、自治縣人力資源社會(huì)保障局,、自治縣衛(wèi)生計(jì)生局負(fù)責(zé)）

　　5. 各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社會(huì)保障服務(wù)中心、各醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員,。（各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府,、各醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)）

　　6. 明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、職能,、編制等調(diào)整,、劃轉(zhuǎn)事項(xiàng)。（自治縣委編辦,，自治縣人力資源社會(huì)保障局,、自治縣衛(wèi)生計(jì)生局負(fù)責(zé))

　　7. 新農(nóng)合機(jī)構(gòu)全面進(jìn)行盤點(diǎn)，按照《云南省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度移交工作方案》將新農(nóng)合人員,、資產(chǎn),、文書檔案,、數(shù)據(jù)資料等進(jìn)行登記建立移交接收清冊(cè),，由自治縣衛(wèi)生計(jì)生局整體移交自治縣人力資源社會(huì)保障局；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合工作移交,，需保費(fèi)收繳結(jié)束,，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院將信息系統(tǒng)維護(hù)、核對(duì)準(zhǔn)確后移交社會(huì)保障服務(wù)中心,。（自治縣人力資源社會(huì)保障局,、自治縣衛(wèi)生計(jì)生局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負(fù)責(zé)）

　　8. 按照省、市級(jí)的統(tǒng)一部署,，對(duì)全縣新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金及相關(guān)資金收支結(jié)余和債權(quán)債務(wù)進(jìn)行審計(jì),。（自治縣財(cái)政局、自治縣人力資源社會(huì)保障局,、自治縣衛(wèi)生計(jì)生局,、自治縣審計(jì)局負(fù)責(zé)）

　　（二）2017年2月—6月

　　1. 新農(nóng)合歷年累計(jì)結(jié)余的定期存款,，到期一筆上解一筆,；2016年征收個(gè)人繳納的下年度保費(fèi)于2017年1月底前全額上解。（自治局財(cái)政局,、自治縣人力資源社會(huì)保障局,、自治縣衛(wèi)生計(jì)生局負(fù)責(zé)）

　　2. 過渡期間，移交前各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院繼續(xù)履行工作職責(zé),，正常做好報(bào)表審核上報(bào),、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等各項(xiàng)日常工作。移交后各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院明確專人負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)保障服務(wù)中心進(jìn)行指導(dǎo),、培訓(xùn),，不能因整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度出現(xiàn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦中斷，影響參保人員辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)的情況,。（自治縣人力資源社會(huì)保障局,、自治縣衛(wèi)生計(jì)生局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負(fù)責(zé)）

　　3. 根據(jù)省,、市統(tǒng)一部署開展各項(xiàng)工作,。（自治縣人力資源社會(huì)保障局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負(fù)責(zé)）

　　四,、組織保障

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立以自治縣人民政府分管人力資源社會(huì)保障工作的領(lǐng)導(dǎo)為組長,、分管衛(wèi)生計(jì)生工作的領(lǐng)導(dǎo)為副組長,，編辦、教育,、民政,、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障,、衛(wèi)生計(jì)生,、審計(jì)等部門以及各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在自治縣人力資源社會(huì)保障局,，負(fù)責(zé)具體工作,。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、各有關(guān)部門要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作，密切配合,，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求完成整合任務(wù),，從講政治的高度，服務(wù)改革大局,，有計(jì)劃,、有步驟地做好整合工作，確保整合過渡期間思想不亂,、工作不斷,、隊(duì)伍不散、資料不丟,、基金和國有資產(chǎn)不流失,。

　　（二）明確職責(zé)分工,。機(jī)構(gòu)編制部門要在理順管理體制和整合經(jīng)辦資源工作中發(fā)揮職能作用,。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要完善有關(guān)政策措施,，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合前后的銜接,。財(cái)政部門要完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作,。民政部門要負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)困難居民的資助參保和醫(yī)療救助工作,。教育部門要負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)學(xué)生兒童的組織參保工作。審計(jì)部門要負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金移交審計(jì)工作,。

　?。ㄈ┞鋵?shí)經(jīng)費(fèi)保障?？h,、鄉(xiāng)兩級(jí)開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作所需的設(shè)備、宣傳,、網(wǎng)絡(luò),、培訓(xùn)等方面給予必要的工作經(jīng)費(fèi)保障。

　?。ㄋ模┳⒅匦麄饕龑?dǎo),。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要意義和系列政策,，營造良好的輿論氛圍,。密切關(guān)注輿情，做好輿情應(yīng)急預(yù)案,，及時(shí)應(yīng)對(duì)處理工作中出現(xiàn)的矛盾和問題，確保整合工作順利推進(jìn)。

　　附件：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度移交接收清冊(cè)

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度移交接收清冊(cè)

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